1 建立执简驭繁、规范中医辨证方案综上所述,近年来中医对IgA肾病的认识正在逐渐深入,但其辨证方案仍未趋于统一。有的IgA肾病中医辨证分型极其繁复,这样容易使辨证重复交错、欲细反乱,使医者一时难以适从、临证困惑。这无疑对中医药治疗IgA肾病的学术研究、推广、发展是不利的,有碍于临床疗效的再提高。因此建立执简驭繁、易操作、能重复的规范中医辨证方案是目前首先需要解决的问题。2 重视“审病辨证”、分清疾病本质辨证是中医认识疾病的主要方法,而IgA肾病是一个现代医学免疫病理病名,因此要深入认识IgA肾病的中医证候及其演变规律,就需要进行“审病辨证”,即在辨清IgA肾病本质的基础上进行辨证,确切分析哪些症状是IgA肾病原有的、哪些或属病情发展出现的、又有哪些是由于干扰因素导致的症状和体征。只有做到“审病辨证”,分清了疾病的本质,才能够在此基础上进一步治病/治证,以提高临床疗效。3 正确对待并合理发展微观辨证根据藏象学说,察其外而知其内的诊察方法是中医辨证论治的核心内容之一,因此以往医者对IgA肾病的辨证大多是从宏观的临床表现着手。而今我们除观察疾病的宏观表现外,更可借助先进的科学技术,如肾活检的病理变化来探究肾脏局部的微观变化、了解疾病的本质,这也体现了中医“见微知著”的辨证思想,更何况IgA肾病是必须经过肾活检才能确诊的疾病,深入本病的中医认识,也应该建立在病理的基础上。特别是在某些轻症IgA肾病在临床宏观无证可辨的情况下,通过其病理进行微观辨证,不失为一种很好的思路与方法。
现代医学对IgA 肾病的发病原因和进展机制尚有许多未明之处,且仍缺乏特异的治疗方法。而中医、中西医结合治疗IgA肾病却在长期的临床实践中积累了丰富的经验。因此中医辨证治疗仍是IgA肾病治疗的重要环节。1.病因病机中医对IgA肾病无专门的论述,但根据其临床表现,认为与“尿血”、“腰痛”、“虚劳”、“肾风”、“水肿”、“关格”等病证具有相关性。目前多数学者认为本病是本虚标实、虚实夹杂所致。张琪教授认为肝肾阴虚或气阴两虚,是导致IgA肾病血尿发病的内在因素;而湿热毒邪、瘀血是IgA肾病血尿发作及加重的因素,内外合邪为本病的病因所在。聂莉芳教授认为将病因分为主因与诱因。主因多系脾肾虚损;诱因则为外邪与过劳,以致本病血尿反复发作、迁延病变。杜雨茂教授认为本病初起的病机多为阴虚内热、邪留络阻,血液从下窍妄溢,经久不愈则生瘀血,甚至阴损及阳、血损及气。刘宏伟教授认为IgA肾病以肾为病变中心,肾元亏虚、肾体受伤是内因,并可涉及肺、脾、肝等。感受外邪,尤其是风湿热毒是本病主要原因。其病性属虚实夹杂之证,病机转化多呈阴虚→气阴二虚→阴阳二虚过程。孙伟教授认为IgA肾病是气虚为本,与肝、脾、肾相关,病起于肾气、脾气、肝气、肺气虚损,形成湿热瘀血交阻为患的病理因素,致虚则更虚,湿热瘀血难祛,最终脾肾衰败、湿毒内蕴,形成肾劳重症。王永钧教授则首先提出风湿致肾病的病因病机,认为IgA肾病的病机演变乃是风湿之邪乘肾气亏乏之时入侵成疾,形成IgA肾病的肾风、肾虚证候;继而久病入络、久闭成痹,致肾络瘀痹及肾微癥积形成;进而肾的气化功能进一步削弱和衰减,积虚而成劳,终致溺毒形成。可见,在对于IgA肾病的病因病机认识上,多数医家认为IgAN是一虚实夹杂之证。应当注意的是,即使同是虚实夹杂,又有因虚致实、因实致虚的不同,所以临证必须根据具体情况,分清邪正盛衰,以及久暂、轻重、缓急,才能作出正确处理,达到“治病求本”的要求。2.辨证分型目前中医治疗IgA肾病尚无统一的辨证分型标准,各医家根据自己的经验辨证施治,遣方用药,虽也能取得一定疗效,但其存在的客观性、实用性、重复性等问题限制了普及推广,同时也反映了IgA肾病辨证内容急需规范和完善,以利于全国多中心协作进行大样本的研究,探求IgA肾病发病规律和本质。2.1 分期辨证由于IgA肾病反复发作、迁延难愈,目前多数学者主张首辨病期,在分期的基础上再辨证,从而将辨病期与辨证型结合起来。部分医家将本病分为急性发作期和慢性进展(持续/迁延)期,如聂莉芳教授将本病分为急性发作期的肺胃风热证、心火炽盛证、胃肠湿热证及膀胱湿热证,慢性迁延期的脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证及脾肾阳虚证;陈以平教授将本病急性发作阶段分为风热扰络、下焦湿热、心火亢盛三证,慢性持续阶段分为阴虚火旺、气不摄血、气滞血瘀三证;郑平东教授认为急性发作阶段主要有风热上扰证、湿热下注证和心火亢盛证,慢性持续阶段分脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证。有学者将本病分为初期、稳定期、后期,认为初期病在肺肾、稳定期病在脾肾、后期病情日久病在肝肾。还有学者将本病按肾功能正常期和肾功能异常期分型,如吕仁和教授将前者分为风寒化热侵袭肺卫、胃肠湿热气机不利、肝郁化火及气阴两虚四证,后者又分为气虚、血虚、阴虚等三型及肝郁气滞证等十候。2.2 按血尿/蛋白尿分类辨证血尿和蛋白尿是IgA肾病最常见的临床表现,因此有学者提出将血尿和蛋白尿分类进行辨证。时振声教授将以血尿为主者分热伤血络型、肾阴不足型、脾气虚弱型、瘀血内阻型;以蛋白尿为主者分为脾气虚损型、脾肾气虚型、气阴两虚型、三焦气滞型、瘀血内阻型、湿热内蕴型。金仲达教授将血尿为主的IgA肾病分为阴虚内热、气阴两虚、脾肾气虚及瘀血阻络四证;以蛋白尿为主的分为脾肾气虚、气阴两虚及脾肾阳虚三证。刘宝厚教授则将以血尿为主要临床表现的IgA肾病分为湿热伤络、阴虚内热、气阴两虚及脾肾气虚四型。罗月中教授认为表现为单纯血尿的IgA肾病患者中医证型主要为肝肾阴虚和气阴两虚、血尿伴轻中度蛋白尿的患者主要集中于气阴两虚和阴阳两虚、而高度蛋白尿和肾功能不全的患者主要为阴阳两虚。2.3 结合肾脏病理微观辨证由于IgA肾病是一现代医学病名,其确诊必须借助肾活检、根据肾脏免疫病理进行诊断,因此已有越来越多的学者认同,对于本病的中医认识也有必要建立在宏观的临床表现与微观的肾病理变化相结合的基础上。杜雨茂教授结合中医病机理论认为,IgA肾病的肾小球系膜增生、纤维化、硬化、玻璃样变、球囊粘连、肾小管萎缩及间质损害这些病理变化当属邪阻血瘀,肾脏脉络中血瘀气滞、气血凝结,进而导致组织增生、硬化变性。杨霓芝教授认为宏观上IgA肾病表现为反复发作的血尿、蛋白尿,不同程度的咽痛、水肿,病情缠绵难愈,外感、烦劳容易诱发,这些都符合传统中医湿热、瘀血的致病特点;从微观而言,体液免疫紊乱引起的肾脏局部炎症反应也是一种湿热的表现,而肾小球系膜增生、纤维化、硬化、玻璃样变、球囊粘连、肾小管萎缩及间质损害也都符合瘀血的特点。李学铭教授认为,凡具有肾小球内新月体形成、或出现部分肾小球硬化,或中度、重度系膜增生等都可用活血化瘀药物。还有不少医家通过肾病理与中医辨证分型的相关性研究探讨IgA肾病的中医辨证。陈香美教授等通过286例IgA肾病中医辨证与肾病理关系的研究,显示脾肺气虚证、气阴两虚证的病理变化较轻,Lee’s分级以Ⅰ~Ⅲ级为主;肝肾阴虚证的病理变化较重,以Ⅲ~Ⅳ级为主;脾肾阳虚证的病理变化最重,以Ⅳ~Ⅴ级为主;辨证分型与Lee’s分级相关显著,因此认为中医证型从气虚→气阴两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚的演变过程在一定程度上反映了IgA肾病病理进行性加重的过程。朱彩凤等通过128例肾脏病理有球性及节段性硬化、Lee’s分级Ⅲ级以上的IgA肾病患者的临床与病理相关性研究,显示这类患者如果出现单纯虚证向虚实夹杂证演变,则是疾病转重的信号,而虚实夹杂证的程度与范围(包括各证候类型的交叉与重叠),则对判断疾病预后有重要意义。王永钧等对1148例IgA肾病患者展开了肾虚、瘀痹、风湿、肝风四个临床证候与肾脏病理相关性的分析,结果显示其证候类型与肾病理改变有很好的相关性,不论IgA肾病的katafuchi总积分以及其中的肾小管间质积分与肾血管积分,或Andreoli评分的慢性指数,其严重程度均示肝风证>风湿证>肾虚证>瘀痹证;而katafuchi积分中的肾小球积分则肝风证与风湿证>肾虚证>瘀痹证;Andreoli评分的活动性指数则以风湿证与肝风证最为严重。
您了解肾脏吗?7 正常人体肾脏的外形象蚕豆,分别位于腰部脊柱的两旁。每个肾脏约长9~12厘米、宽5~6厘米、厚3~4厘米、重120~150克。两个肾脏的形态、大小和重量都大致相似,一般来说,左肾较右肾略大,而女性的肾脏比男性的肾脏稍轻些。肾脏外观表面光滑,呈红褐色,内侧有一深凹陷,叫肾门,肾脏的血管、神经、淋巴管、输尿管都从这里出入。双侧肾脏的上端有各一个很小的肾上腺。肾脏主要借肾筋膜固定于腹膜后壁。肾脏有两层保护膜,外层是肾脂肪囊,内层是肾纤维膜。在这两层保护膜里面,就是肾实质。如果把肾脏切成断面看,可以看到两个两部分,外侧的叫皮质,内侧的叫髓质。由髓质再往里直达肾门部位,可以见到一个扁平漏斗状的空腔,这就是肾盂了。为什么肾脏容易“受伤”呢?这与它的结构与功能都有关系。肾脏的细微基本结构有肾小球、肾小管、集合管和肾盂。肾小球就像筛网一样,当人体的血液流经肾小球时,体积大的成分,如红细胞、白细胞、血小板、蛋白质等都不能通过肾小球这个筛网,所以仍保留在血管内;而一些体积小的成分,如水分、钠、氯、尿素、糖,还有一部分人体的代谢废物,如尿素、尿酸,肌酐等,则能通过肾小球筛网滤出,形成了“原尿”流进肾小管。肾小管具有重吸收的功能,当原尿流经肾小管途中, 99%水分被吸收回到体内,另外那些经肾小球滤出的有用物质,如糖、氨基酸、小分子蛋白质和盐份等少量营养成分几乎也被全部重新吸收。这时候,原尿中只剩下了人体的代谢废物和很少的水分,就形成了“终尿”,也就是我们平时见到的、排除体外的尿液。每个肾脏大约有130万个肾小球,每天滤出原尿约180升,形成终尿约1.8升。当人体内水分过多或不足时,由肾脏进行对尿量的调节,保持体内水的平衡。肾小管除了有重吸收有用物质的功能外,还能分泌某些有害的代谢产物,和肾小球一起工作,起到了调节人体内电解质、酸碱平衡的作用。集合管和肾盂主要是尿液排出管路,也参与了体内水平衡的调节作用。肾脏不仅是人体的一个排泄器官,而且还是一个非常重要的内分泌器官,它能产生多种的激素和生物活性物质,对人体的血压、水电解质平衡、红细胞生成和钙磷代谢等多方面都有着重要作用。例如肾脏分泌具有调节血压作用的肾素和前列腺素,肾素主要作用是升高血压,而前列腺素可降低血压,它们共同维持血压的稳定,当肾脏缺血时,会产生肾素而分泌到血液中去,能使血管收缩并刺激心肌收缩,因而使血压升高。有肾血管病变的人或影响肾脏血流的肾脏病人常伴有高血压,就是因为病变影响了肾脏正常分泌肾素这个道理。同时肾脏又能产生一种红细胞生成素。红细胞生成素能促进骨髓造血,生成红细胞。人体内总的红细胞生成素90%由肾脏分泌,所以当肾脏有病时,红细胞生成素产生少,就会出现贫血。除此之外,肾脏还能将活性维生素D前体转化为活性维生素D,调节体内的钙磷代谢;参与多种内分泌激素的降解与灭活,进行激素代谢的调节,等等。因为人体每时每刻都在新陈代谢,而在这个过程中必然会产生一些人体不需要的、甚至是有害的废物,肾脏就要把这些废物排出体外,从而维持人体的正常生理活动。此外,因为要维持水、盐平衡,以及排除代谢废物,所以经心脏所排出的血液,大约有五分之一都要经过肾脏,而一旦当血液里含有细茵或有毒物质,或者是代谢废物超过肾脏所能承受的负荷时,往往就会损害肾脏造成损害。同时,由于肾脏对血压、缺血等的变化非常敏感,因此人体出现比较大的血压波动、或是急性失血时,也会对肾脏造成伤害。正是因为以上的多种因素,造成了肾脏特别容易受伤。
ACEI是血管紧张素酶抑制剂,ARB是血管紧张素受体拮抗剂,它们都归属于降压药。ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用,除了明确的降压作用,而且能保护肾脏。 ACEI与ARB可通过血液动力学效应及非血液动力学效应两个途径发挥肾脏保护作用。 血液动力学效应是指改善肾小球内“三高”(高压、高灌注及高滤过)状态而发挥的肾保护效应。早在上世纪80年代初即已证实,肾小球内“三高”能加速残存肾单位的肾小球硬化,所以降低球内“三高”即能有效延缓肾损害进展。ACEI与ARB可调整系统血液动力学效应与调整局部血液动力学效应:①慢性肾脏病时肾小球入球小动脉常处于扩张状态,如果存在临床高血压(测血压≥140/90mmHg),那么系统高血压很容易传入肾小球,导致肾小球内的“三高”,由于ACEI与ARB能降低系统高血压,故能通过降压而间接改善肾小球“三高”状态;②ACEI与ARB能扩张肾小球人、出球小动脉,且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉,因此即使不存在临床高血压症状,也能应用ACEI/ARB直接使肾小球内“三高”降低,起到肾保护作用。 另一个非血液动力学效应的肾保护功能,主要包括:①改善肾小球滤过膜选择通透性,血管紧张素II能使肾小球滤过膜上小孔变大,导致滤过膜选择通透性变差,ACEI与ARB阻断了血管紧张素II的作用,可使尿蛋白排泄减少;②保护肾小球足细胞,血管紧张素II能损伤足细胞功能,ACEI与ARB阻断了该从而保护了足细胞;③减少肾小球内细胞外基质积聚,血管紧张素II能刺激肾小球细胞增加细胞外基质合成(中重度的细胞外基质积聚就形成了肾小球的硬化),ACEI与ARB阻断了血管紧张素II的作用,就减少了肾小球内细胞外基质的积聚,从而延缓肾小球硬化进展。 综上所述,虽然ACEI/ARB归属于降压药,但对于肾脏病患者而言,ACEI/ARB还要许多降压作用以外的肾脏保护作用。因此,虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应,但是除ACEI及ARB外,其它药物均无此非血压依赖性保护效应,因此ACEI及ARB的肾脏保护作用最强,且血压正常的慢性肾脏病病人也能应用其保护肾脏。
很多人不了解肾脏对自己健康的重要性,甚至得了肾病也不知道肾脏究竟在我们的身体扮演什么角色。如果可以早些发现,某些肾病是能可以被延缓进展甚至被治愈的。 肾脏扮演很多角色:清除废物、平衡水和电解质、控制血压、保持骨骼健康、调节内分泌激素、辅助红细胞生成等。每天肾脏将会滤过 200L 血液,当血液流经肾脏时,血液将得到净化,其中的毒素和废物将会到尿液中,被排出体外。但是当肾脏受损,那么将会破坏这一生理功能。肾病将会引起严重的健康问题,如心脏疾病、中风、贫血、骨折、高血压和肾衰竭等。 如果肾脏疾病风险较高,每年可进行两项简单的测试:1.尿白蛋白肌酐比(ACR),其能监测尿中的白蛋白,这是肾脏受损的早期表现;2.血液肌酐,可估算肾小球率过滤( eGFR),eGFR 能反映肾脏受损后还剩多少滤过功能。如果早发现这些异常,可以尽快到肾病专科就诊采取措施延缓甚至阻断肾脏继续恶化。
腰痛时,不少人首先想到到就是自己的肾脏是不是出毛病了,这和人的肾脏长在腰部有关系。其实,引起腰痛的疾病除了肾脏,还有其他一些器官的疾病,现将主要引起腰痛的几种疾病归纳如下: 1. 肾脏病 多为上腰部脊柱旁一侧或两侧持续性钝痛,偶尔有阵发性剧痛或放射痛。疼痛一般与体位和活动无关,无腰肌紧张。如伴有血尿,或肢体浮肿应当高度重视。 2. 妇科疾病 有部分女性在经期时会腰痛。多为下腰部持续性钝痛,无腰肌紧张。有些女性盆腔炎症也会引起下腰部疼痛不适,但多伴有白带异常等其他症状。 3.?腰肌劳损 这是最常见的一种。因外伤或过度疲劳引起,运动员最常见。多痛于下腰局部,腰肌紧张。 4.?肥大性脊椎炎 多见于老年人,一般早晨起床时疼痛较重,活动后减轻,遇热时疼痛科缓解,腰肌紧张较明显。 5.?骨质软化症 多见中年妇女,与多次妊娠有关。腰痛方位较广,常有肌肉酸痛,四肢乏力,骨骼弯曲变形等。 6.?腰椎间盘突出症 痛于下腰部,因体位变动可引起剧痛,腰肌明显紧张,运动受阻。 7. 腰肌筋膜炎 多因风湿引起,痛点广泛不固定。疼痛与气候有一定关系,无腰肌紧张。 8. 脊柱类风湿 腰痛广泛,晚期致畸,不能直腰。好发于青少年。腰痛范围较广,与气候、季节关系密切。 9. 腰椎结核 常见于青少年。起病慢,多为隐痛,有结核引起的全身中毒症状,如发热,夜间盗汗等。 因此,发生腰痛一定要查明原因对症治疗哦。